夏日學院暑期成長營報名表

※所有欄位都必填

學員姓名
(為製作中英文證書用,英文姓名請依護照拼法填寫,一律大寫)
(中) 出生年月日 民國
(英)
身分證字號 性別
學校名稱 年級
聯絡電話 手機: E-MAIL
住家電話:
緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 手機:
住家電話:
地址 郵遞區號 縣市別市區鄉鎮別 點選後自動顯示)
餐點 葷食
素食(奶蛋素 全素)
特殊飲食,請註明
衣服SIZE (衣服尺寸請參閱活動網站)
特殊疾病
(若有,請務必填寫,以利緊急醫療處理)
曾參加的營隊
營隊資訊來源 海報 網站 主辦單位到校宣傳 同學或親友
參加動機
(可複選)
自己有興趣 師長推薦 學校鼓勵 父母 同學相邀介紹
課程吸引 親友介紹 價格合理 其他
註:
1.填寫營隊活動報名表,取得繳費帳號,請於一週內完成繳費,須繳費後,始算完成報名手續。
   主辦營隊依完成繳費先後,排定正備取報名順序,當報名人數超額,最後未備上之同學將予以全額退費。

2.姓名、身分證字號、出生年月日,請填寫正確,以便辦理學生平安保險。

3.報名資料如須更改,請洽各營隊活動網站之聯絡人。

4.因個人因素而無法參加活動,退費標準如下:
   A.於6/23之前通知無法參加活動者,退還70%報名費用。
   B.於6/24(含)至6/30,通知無法參加活動者,退還50%報名費用。
   C.營隊活動開始當日,通知無法參加活動者,請恕無法退費。
   D.退費申請程序請參閱營隊網站,或洽詢營隊聯絡人。

5.聯絡方式:台中市西屯區文華路100號人言大樓10樓通識中心,
   電話:(04)24517250分機5528, 邱先生
   Email: chiuch@fcu.edu.tw。


《逢甲大學夏日學院2015暑期成長體驗營家長同意書》
您已同意貴子女參加逢甲大學夏日學院所舉辦之暑期營隊活動,並願意遵守以下同意書之規定:
一、本人完全了解並同意有下列事況之一發生,逢甲大學夏日學院得依實際狀況,暫停或終止參與營隊之個別孩童或全體人員的活動及課程進行,並暫照下列「二、退費辦法」之方式予以退費:
(一)若發生台中市整府按行政院頒佈之「天然災害停止試辦及上課作業辦法」宣布停止上課命令之狀況,或有其他突發狀況導致活動不適合舉辦或繼續進行者。
(二)營隊孩童有傷病狀況,或所罹患之疾病有傳染他人之疑慮(例如:流行性重感冒、發燒、腸病毒、皮膚傳染病或水痘…等),必須遵循醫師指示在家休養,導致無法參與活動者。
(三)營隊孩童有無法適應營隊活動,無法配合營隊之規定與管理、有安全疑慮,或有特殊身心狀況者。

二、退費辦法(辦理地點:逢甲大學人言大樓十樓通識中心,請先致電04-2451-7250轉分機5528提出申請,憑原收據、繳款證明,等候通知辦理,退費方式將以銀行匯款方式給付。)
(一)有前條第一項規定之狀況發生者,台中市政府宣布停止上課之日數為兩日以下者,該日停止活動且不另行不辦活動、上課與退費。停止上課之日數為三日及三日以上者,停課日數不另行補辦活動與上課,將扣除舉辦營隊活動與課程相關行政費用新台幣1,500元後,按停課日數比例退費。
(二)營隊孩童因個人因素請假、無法適應,或不予參加(退營)者,按照以下計算方式辦理退費事宜。1. 未達連續請假一週不予退費。2. 營隊開始後,連續請假一週退費1000元,連續兩週退費1800元,連續三週退費2600元,連續請假四週(含)以上退費3500元。

三、同意本人子弟參加逢甲大學夏日學院所舉辦之「2015暑期成長體驗營」,願配合營隊單位活動及課程所需之要求,並協助教導孩童遵守營隊一切相關規定,全程參與課程及活動。在營隊活動期間,若因不遵守工作人員的指導或擅自脫隊而造成任何意外,本人願負起全部責任。

四、逢甲大學夏日學院於暑期營隊課程和活動期間所拍攝之影像(包括靜態與動態之照片、錄影畫面及其他相關影像等),得使用在本院相關活動有關之簡報、文宣及文書製作等用途。

五、同意本院對營隊孩童參與本活動所提供之個人資料予以收集,但僅限於活動辦理、聯繫及列入郵寄清冊以定期寄發活動資訊等用途使用。您得以下列聯絡方式行使查閱、更正等個人資料保護法第3條的當事人權利。如您提供的資料不完整或不確實,而衍生之相關責任或法律效果,均自行負責與承擔。聯絡方式:台中市西屯區文華路100號, 電話(04)24517250 分機5528, Email: chiuch@fcu.edu.tw邱先生。

六、同意本院就營隊廣告文宣及網頁上所列之課程及活動架構,可因天候、人為與場地等因素,在保護營隊孩童權利、安全與學習效果等考量下,保有課程與活動更動和調整之權利。
  




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